2024年03月26日
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第07版:农民与法

“非医保”不能成为保险公司拒赔理由

【案情回顾】

薛某驾驶轿车由南向北行驶至一交叉口处时,与由西向东行驶的张某驾驶的二轮电动车相撞,致张某受伤。该事故经交警认定:薛某未安全行车,应承担事故的主要责任;张某未按信号灯通行,应承担事故的次要责任。张某被送往医院治疗,共花费医疗费8000余元(含“非医保”用药费用3600元)。另查,薛某为其轿车在保险公司投保了交强险一份。

事发后,薛某投保的保险公司辩称,根据《机动车交通事故责任强制保险条款》,对于“非医保”用药费用保险公司拒绝赔付,薛某也未对张某赔偿。张某遂将薛某及保险公司诉至法院。

【法官释法】

法院审理后认为:

首先,“非医保”用药费用免赔条款应认定为格式条款。本案中保险公司与薛某签订保险合同时并未就“非医保”用药费用免赔予以明示,也不能提供证据证实对该条款履行了明确的说明或告知义务,而是擅自将“非医保”用药费用免赔条款直接打在保单上,是保险公司的单方行为,故不属于附条件或附期限的条款,而属于典型的格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第17条规定,对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头的形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。

其次,投保人购买交强险,按时缴纳保险费用,就是为了分担风险,在发生交通事故自己需要承担责任时,由保险公司承担风险。保险公司不承担“非医保”用药费用,显然损害了投保人的利益,保险公司核减“非医保”用药费用后减轻赔付负担,而投保人却要自己承担所谓的“非医保”用药费用,这对投保人显然是不公平的。同时,张某在治疗的过程中,对医疗机构使用何种药物进行治疗是没有选择权的,而且,根据《道路交通安全法》第76条之规定“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的,由保险公司在机动车第三者责任险范围内予以赔偿”,以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第19条之规定“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任”,两者都没有规定将医药费的赔偿范围限定在医保用药范围之内。

综上,本案中保险公司的辩称不能得到法院支持,张某因交通事故产生的医疗费8000余元均应由保险公司承担。



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