基本案情

2019年9月，康某作为投保人，刘某作为被保险人在某保险公司投保了“某康惠健康重大疾病保险”。后刘某经医院治疗诊断为重度睡眠呼吸暂停低通气综合征。康某、刘某向某保险公司提交轻症疾病保险金及豁免保险费的理赔申请，某保险公司于2024年5月向康某、刘某出具《不予受理通知书》，以无可立险种或责任为由拒绝理赔。康某、刘某认为刘某所患疾病属于保险合同约定的轻症疾病“阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”。后康某、刘某诉至法院，请求判令某保险公司支付轻症疾病保险金、豁免自2024年4月16日起后续的全部保险费用等共计88800元。

裁判结果

法院生效裁判认为，根据《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南》（2011年修订版），主要根据病史、体征和多导睡眠图监测结果作为阻塞性睡眠呼吸暂停通气综合征诊断标准，根据AHI（呼吸暂停低通气指数）和夜间SaO2（血氧饱和度）区分病情的轻、中、重度，其中以AHI作为主要判断标准，夜间SaO2作为参考。案涉保险条款附件一约定的“夜间血氧饱和度平均值持续小于85%”并不属于诊断阻塞性睡眠呼吸暂停综合征严重程度的通行的医学诊断标准，而是保险公司附加的限制其承担责任的条款。根据《健康保险管理办法》第二十二条规定“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。”及该法第二十三条规定“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”刘某接受多导睡眠呼吸监测后被诊断为“重度睡眠呼吸暂停低通气综合征，低通气事件为主，重度夜间低血氧症”。某保险公司以其夜间血氧饱和度平均值未达到持续小于85％不予赔付，违背一般医学对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的诊断标准，亦与《健康保险管理办法》的上述规定不符。因此，某保险公司应按照基本保险金额的30％向刘某给付轻症疾病保险金3万元，并豁免自轻症疾病确诊之日以后的各期保险费，保险合同继续有效。

典型意义

保险合同约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件的发展趋势。保险公司不得在保险条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在通行医学诊断标准之外另行设置疾病诊断条件限制保险范围的，应认定为免责条款，应由保险公司依法进行提示和明确说明，否则对投保人不发生法律效力。

《中华人民共和国保险法》第十七条 订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

初审：张立蕴

复审：韩铁英

终审：曹梦南